چگونه از ابزار Fishbone برای تحلیل ریشه ای استفاده کنید

چگونه از ابزار Fishbone برای تحلیل ریشه ای استفاده کنید
مرور: تجزیه و تحلیل ریشه ای (ریشه یابی) یک فرآیند تیمی سازمان یافته است که در شناسایی عوامل اصلی یا علل یک رویداد نامطلوب یا مرتبط با آن کمک می کند. درک عوامل کمک کننده یا علل نقص و خرابی سیستم می تواند به توسعه اقداماتی جهت ایجاد اصلاحات کمک کند. 
نمودار علت و اثر، که اغلب با نام "نمودار استخوان ماهی" شناخته می شود، می تواند در طوفان مغزی جهت شناسایی علل احتمالی یک مشکل و نیز در مرتب سازی ایده ها به موارد مفید کمک کند. یک نمودار استخوان ماهی راهی بصری جهت نگاه کردن (درک کردن و تشخیص دادن) علت و معلول است. این امر نسبت به سایر ابزارهای موجود جهت پیشگیری از علل مشکلات، بیشتر سازمان یافته است  (به عنوان مثال، ابزار پنج چرایی). مشکل یا اثر در سر یا دهان ماهی نمایش داده می شود. علل احتمالی آن در "استخوانهای کوچکتر" در دسته های مختلف علمی ذکر می گردد. یک نمودار استخوان ماهی می تواند در شناسایی علل احتمالی یک مشکل مفید باشد، در غیر این صورت ممکن است با هدایت و توجه گروه به دسته ها و فکر کردن درباره علل دیگر مفید باشد. این عملکرد شامل اعضای تیمی می شود که با توجه به دانش شخصی درباره فرایندها و سیستم های مربوط به مشکل، موارد را بررسی می کنند.
دستورالعمل ها:
گروه با استفاده از ابزار نمودار استخوان ماهی باید مراحل زیر را انجام دهد.
در بیان مشکل توافق داشته باشید (به عنوان اثر نیز به آن اشاره می شود). این مورد در دهان "ماهی" نوشته شدمی شود. مشکل را واضح و روشن بیان کنید. توجه کنید که راه حل برطرف کردن مشکل مشخص گردد (برای مثال به چه چیزی بیشتر نیاز است).
درباره موارد اصلی علل مشکلات توافق کنید (به عنوان شاخه های اصلی فلش نوشته می شود). دسته های اصلی اغلب شامل: تجهیزات و یا فاکتورهای عرضه (تامین)، عوامل محیطی، قوانین / سیاست / روش ها و شیوه ها، و مردم / کارکنان می باشد.
تمام علل احتمالی مشکل را پیش بینی کنید. بپرسید «چرا این اتفاق می افتد؟» مانند هر ایده بیان شده و تسهیل کننده، موارد به صورت شاخه ای نوشته شود (آن را در نمودار استخوان ماهی قرار دهید). اگر مورد در ارتباط با چند دسته (عامل) باشد، علل می توانند در چندین مکان نوشته شوند.
باز هم در مورد هر علت باید پرسید چرا این اتفاق می افتد؟ زیر علل اصلی بنویسید.
ادامه موارد با "چرا" پرسیده می شود. این مورد سطوح عمیق تری از علل را بیان کرده و نیز همچنان آنها را با توجه به علل یا موارد مرتبط سازماندهی می کند. این امر به شما در شناسایی موارد کمک می کند، به این صورت که در ادامه شما می توانید ریشه های علمی را برای جلوگیری از مشکلاتی که ممکن است در آینده با آن مواجه شوید شناسایی کنید.
نکات:
از ابزار نمودار استخوان ماهی استفاده کنید تا گروه را بر علل مشکل متمرکز کنید نه علائم آن.
نمونه ای از ماهی را روی برگه یا روی تخته (صفحه) ترسیم کنید.
اطمینان حاصل کنید که فضای کافی بین موارد اصلی بر روی نمودار گذاشته اید تا بتوانید بعدا علل دقیق و جزئی را اضافه کنید.
هنگامی که از علل آگاه شدید، اعضای گروه هر یک از دلایل خود را یادداشت کرده، و در مورد آن علت با یکدیگر صحبت (بحث) کنید. آنقدر ادامه دهید تا علل بیشتری به دست آید و دیگر ایده ای وجود نداشته باشد. 
اشخاص را تشویق کنید تا در فعالیت های طوفان مغزی شرکت کرده و نظرات خود را بیان کند.
توجه داشته باشید که تکنیک "five-whys" (5 چرایی) اغلب در رابطه با نمودار استخوان ماهی استفاده می شود – آنقدر "چرا" را ادامه دهید تا اینکه به علل ریشه ای دست پیدا کنید.
برای کمک به شناسایی علل ریشه ای از تمام ایده های ایجاد شده، یک روش رأی گیری چندتایی انجام دهید، به عنوان مثال به هر کدام از اعضای گروه بگویید که سه ریشه اصلی را شناسایی کند و 3 مورد را روی استخوان ماهی بنویسید. آنچه مورد قبول فرد است، ممکن است علت اصلی باشد که میتواند به صورت بالقوه مورد توجه قرار گیرد.
مثال ها:
در اینجا مثالی از شروع یک نمودار استخوان ماهی ذکر شده است که نمونه ای را همراه با برخی از علل نشان داده و بررسی می کند.
 
 
 
 
 
در اینجا یک نمونه از یک نمودار استخوان ماهی کامل شده است، که گروه جهت ارائه اطلاعات وارد شده برای هر یک از چهار شاخه (دسته) توافق کرده اند. توجه داشته باشید که هر گروه جداگانه در حال بررسی است، زیرا گروه ها نمیتوانند مشکلات را در هر یک از قسمت ها شناسایی کنند.
موارد جمع آوری شده در تحقیقات اولیه:
زمان سقوط: تغییر شیفت نیروها از صبح تا شب
محل سقوط: حمام 
شاهدان: ساکنان و کمک کنندگان
سابقه: طرح مراقبت مقرر شد، که در پی آن باید با دو کارمند منتقل شوند یا یک کارمند با استفاده از یک صندلی به صورت نشسته (صندلی چرخدار) منتقل شود.
اطلاعات مصاحبه ها: ساکنین مضطرب بودند و نیاز به استفاده از حمام داشتند. بهیار برای انتقال افراد آسیب دیده از صندلی چرخدار (ویلچر) استفاده می کرد، بدون استفاده از آسانسور، که این امر باعث صدمه می شد. فرد کمک کننده (بهیار) اظهار داشت که از آسانسور استفاده نکرده است زیرا باتری آن در حال شارژ شدن بود و هیچ باتری اضافی در دسترس نبود. همچنین این فرد بیان کرد  که می تواند با کمک یکی از ساکنین انتقال را انجام دهد.
با استفاده از این اطلاعات، گروه به دنبال استفاده از نمودار استخوان ماهی برای درک بهتر علل رویداد بود.






 
ارزش استفاده از نمودار استخوان ماهی این است که باعث درک عمیق تر و فراتر از گزارش حادثه اولیه شده، و نیز به درک بهتر آنچه در سیستم و فرایندهای سازمان که باعث حل مشکل می شود، کمک کرده و موارد مورد توجه قرار می گیرند.
در این مثال، علل ریشه ای این سقوط عبارتند از:
هیچ فرایندی وجود ندارد که طبق آن اطمینان حاصل شود که باتری آسانسورها در ساختمان همیشه کار می کند. (یک باتری برای بلند کردن این آسانسور بود که کار نمی کرد و باتری دیگر در حال شارژ شدن بود.)
هیچ فرایندی در محل جهت تأمین اطمینان به موقع، در مورد اطلاعات مراقبتی جدید به کمک کنندگان وجود ندارد. (اطلاعات جدید هنوز به افراد (بهیار) منتقل نشده است. "کارت مراقبت" بهیار هنوز هم وجود دارد و  برای ادامه کار نشان داده می شود.)
علل ریشه ای این رویداد، فرایند اساسی و مشکلات سیستم است که اجازه می دهد عوامل موثر در یک رویداد مضر به اوج برسند. همانطور که در این مثال نشان داده شده است، می تواند بیش از یک ریشه وجود داشته باشد. پس از شناسایی عوامل ریشه ای و کمک کننده، حال باید جهت رسیدگی ریشه و عوامل مربوطه، موارد را به طور مناسب مطرح کنید. برای راهنمایی بیشتر در مورد دنبال کردن یافته های نمودار استخوان ماهی خود، راهنمای دستیابی به RCA با ابزار پروژه های بهبود عملکرد را بررسی کنید.
 
چگونه از ابزار Fishbone برای تحلیل ریشه ای استفاده کنید
28 بهمن 1397 77 تعداد بازدید:
منبع خبر: tehrandarou.com

فرم ارسال نظر

  • * نام و نام خانوادگی :
  • * آدرس پست الکترونیک :
  • * کد امنیتی :

  • نظرات

عضویت در خبرنامه

برای دریافت پیشنهادات استثنایی عضو خبرنامه ما شوید.